未熟児養育医療
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給付の内容
母子保健法に基づき、養育医療（未熟児の入院医療）の給付をおこないます。
未熟児養育医療申請者説明書 (PDFファイル: 136.2KB)
給付の申請
養育医療給付申請書
01養育医療給付申請書 (Excelファイル: 15.7KB)
01（記載例）養育医療給付申請書 (PDFファイル: 69.5KB)
養育医療意見書
世帯調書
この様式は自書が必要です。
福祉医療に関する委任状
この様式は自書が必要です。
04福祉医療に関する委任状 (PDFファイル: 55.6KB)
04福祉医療に関する委任状 (Wordファイル: 55.5KB)
04（記載例）福祉医療に関する委任状 (PDFファイル: 60.1KB)
低体重児届出書
05（記載例）低体重児届出書 (PDFファイル: 72.0KB)
遅延理由書
06（記載例）遅延理由書 (PDFファイル: 41.5KB)
高額療養費適用区分確認書
07高額療養費適用区分確認書 (PDFファイル: 59.0KB)
07高額療養費適用区分確認書 (Wordファイル: 37.5KB)
申請時に必要な持ち物
健康保険の資格確認書類・福祉医療費受給者証
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進課
〒501‐0492
岐阜県本巣郡北方町長谷川1丁目1番地
電話番号：058-322-9920
メールでのお問い合わせ
更新日：2026年06月05日