様式第1号（第9条関係）
年　　月　　日
北方町長　様

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
FAX番号　　　　　　　　　　　　　
E―mail　　　　　　　　　　　　　

北方町広報きたがた広告掲載申込書

　北方町広報きたがた広告取扱要領第9条第1項の規定により、次のとおり広告掲載を申し込みます。
　なお、掲載にあたっては、北方町広告掲載に関する要綱及び北方町広報きたがた広告取扱要領に規定された事項を遵守することを確約します。

広告の概要	　	
掲載希望(月)号	年　　　月号　～　　　　年　　　月号　　　	
掲載希望枠数
（いずれかに〇）	　１枠　・　縦２枠　・　横２枠　・　４枠	
備考