令和　　年　　月　　日

　北方町長  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　 　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　 埋蔵文化財包蔵地確認（試掘調査）申請書

　下記の土地において開発計画等があるため、当該地における埋蔵文化財包蔵状況について確認するための試掘調査の実施をお願いします。

                            記
１ 対象地　 北方町

２ 対象地の現状 【該当するものに ○印 を付けてください。】
・宅地・水田・畑地・山林・道路・荒蕪地・その他（　 　　）

３ 土地所有者   住所 …
　　　　　　     氏名 …

４ 対象面積　  　　　  ㎡

５ 目　　的　【該当するものに ○印 を付けてください。】
・個人住宅建設 ・事業所等付き個人住宅建設・集合住宅建設
・店舗建設　・工場建設　・その他施設（　　　　）建設
・宅地造成　・土地売買　・その他（　　　　　　　　）

６ 予定時期　 令和　  年　　月　　日※土地掘削予定日あるいは土地売買予定日

７ 添付書類   対象地の付近の地図
対象地の公図（区画整理区域内は仮換地位置図）
　　　　　　　　　試掘調査承諾書（別紙）

８ 申請に関する   郵便番号…
　  問合せ先　　　　住　　所…
　　　　　　　　　　会 社 名…
　　　　　　　　　　担当者名…
　　　　　　　　　　電話番号…

（別紙）

                                    令和　　年　　月　　日

北方町長　 様

　　　　　　　　　　　　　　　　〔土地所有者〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　 　 ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL  (     )       -        　 　

　　                試 掘 調 査 承 諾 書

　私は、私が所有する下記の土地において、埋蔵文化財の包蔵状況を確認するための試掘調査を実施することに承諾します。
なお、試掘調査によって発見された出土品に関する一切の権利は放棄します。

                            記

１　対象地　　北方町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　　筆

２　面　積　　　　　㎡

※ 試掘調査申請書を提出される方へのお願い

　　　　氏名・地番等の標記は、一連の書類を通して正確かつ同様に（1丁目23番なのか
1丁目1番23なのか，○○丘なのか○○岡なのか等々）記載するよう、お願いいた
します。