北方町役場 〒501-0492 岐阜県本巣郡北方町長谷川1丁目1番地 TEL:058-323-1111(代)
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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)について
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の申請を受け付けます
 証明書は予防接種法に基づいて、市区町村で実施された新型コロナウイルスワクチン接種記録等を、接種者からの申請に基づき交付するものです。この証明書は、諸外国への入国時の防疫措置(一定期間の経過観察等)の緩和のため、諸外国にワクチン接種証明書の提示を求められた場合に提示するものとしての利用を想定しています。そのため、申請については、当面の間、海外渡航予定者に限り受け付けるとともに、用途を国外利用に限定します。
 渡航予定の国におけるワクチン接種証明書の有効性については、外務省ホームページや、渡航先国の駐日外国公館等にご確認いただき、申請の必要性をご判断ください。
 渡航予定がない方については、接種時に発行された「接種済証」や「接種記録書」でワクチン接種済であることを示すことができます。

対象者
 以下の要件をすべて満たす方が対象です。
・海外渡航を予定しており、渡航予定日時点で有効な旅券を持っている方
・接種日時点で北方町に住民登録をしている方
 
他市町村で接種後に北方町に転入された場合は、発行できません。転入前の自治体に申請してください。1回目と2回目で異なる自治体から発行された接種券で接種を受けた場合は、それぞれの自治体に申請が必要になります。

申請方法
 申請に必要事項を記入し必要書類と合わせて、郵送してください。窓口での申請は受け付けませんのでご了承ください。
【送り先】
 〒501-0452 本巣郡北方町高屋石末1-10
 北方町保健センター

申請に必要な書類
(1)予防接種証明書交付申請書 (PDF
(2)旅券(パスポート)の写し  ※有効期限内のものに限る。
 旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、それらの確認書類が必要です。(例:旧姓併記のマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、別姓、別名の記載のある外国の旅券(パスポート)等※旧姓・別姓・別名が元々ローマ字表記であり、旅券(パスポート)のみで記載事項の確認ができる場合は除く。)
(3)接種済証又は接種記録書の写し  ※見本(PDF
(4)返信用封筒
 返送先住所・宛名を記載し、84円切手を貼付してください。(速達や簡易書留等での返送をご希望の場合は、必要な料金分の切手を貼付してください。)

代理人が申請する場合に必要な書類
 申請書類のほかに委任状と代理人の身分が確認できる書類(運転免許証や健康保険証、マイナンバーカード等の写し)が必要となります。
 委任状 (PDF

証明書の交付
 申請書受付後、1週間程度で返送先住所(返信用封筒に記載に住所地)に送付します。また書類に不備がある場合等については、その限りではありませんのでご注意ください。
 
証明書は、海外渡航での活用を想定していることから、氏名の表記は、パスポートの表記としています。誤記載等を原因とする渡航先等でのトラブル事象については、町では一切責任を負うことはできません。お手元に届きましたら、必ず記載内容をご確認ください。

お問合せ先
北方町保健センター 058-323-7600