別記様式第３号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　北方町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　－　　　－

住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付請求書

　　北方町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとお
り請求します。

請求金額　　金　　　　　　　　　　　円

　注）補助金の支払いは口座振込としますので、必ず下欄に申請者本人名義の振込先を記入してください。
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行　信用組合　　　　本店　　支店	
	　　　　　　　　　　信用金庫　協同組合　　　　本所　　出張所	
預金種類	普通当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人		

指令年月日	　　　年　　月　　日	指令番号	北方町指令太発
第　　　　号